Hérnia de disco: o que é e qual o melhor tratamento

Especialista em cirurgia da coluna aponta a cirurgia endoscópica da coluna como a melhor forma de tratar os casos mais complexos de dor na coluna

A questão envolvendo dores na coluna atrai sempre uma legião de interessados em entender seu significado e chegar à solução do problema, que geralmente não tem uma causa conhecida e que pode representar uma mudança de hábitos, costumes e crenças que não aparentam ter relação com a dor.  O envelhecimento das células traz mudanças no corpo e a coluna é afetada por esse desgaste natural que, associado a erros de postura e aos nossos próprios hábitos, vão gerando deformações que podem levar a quadros crônicos de dor. “8 em cada 10 pessoas vão ter problemas de coluna pelo menos uma vez na vida. É preciso estar atento para quando o alarme da dor tocar em você, procurar imediatamente ajuda de um especialista para investigar as causas e tratar o problema”, afirma o cirurgião da coluna vertebral Dr. Mauricio Marteleto Filho, membro titular da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia (SBOT) que aponta a hérnia de disco como uma das causas mais comuns da dor na coluna.

O que é a Hérnia de disco?

Os discos intervertebrais são pequenas estruturas cartilaginosas da coluna vertebral. Eles estão dispostos em toda a extensão da coluna (cervical, torácica e lombar), separando as vértebras. As principais funções são amortecimento de carga e mobilidade da coluna. A maior parte das hérnias de disco ocorre em decorrência do envelhecimento ou traumatismo dessa cartilagem. Isso provoca enfraquecimento e rompimento da camada externa do disco, fazendo com que parte do seu conteúdo central (núcleo pulposo) seja expelido para dentro do canal medular e para próximo das raízes nervosas, gerando conflitos (chamados popularmente de hérnia de disco). Há diversos tipos de hérnias de disco. Fique atento a essa classificação:

 Abaulamento discal: mínima deformação do disco por desgaste;
 Protrusão discal: deformação maior do anel fibroso externo ainda íntegro;

. Ruptura do anel fibroso: deformação e lesão do anel fibroso

 Extrusão discal: ruptura do anel fibroso externo e expulsão de fragmento central do disco;
 Sequestro: semelhante à extrusão discal, porém com presença de fragmento livre de disco dentro do canal vertebral.

Por que ocorre a inflamação da hérnia?

Os aspectos mecânicos devem ser lembrados no surgimento de inflamações e hérnias. Porém, há aspectos que extrapolam as interpretações, mesmo detalhadas, das imagens envolvidos na origem da inflamação desses indivíduos.

Um aspecto pouco contemplado nas resenhas médicas sobre o tema ou pelo menos que o aborda nas entrelinhas é o de que as hérnias discais se tornam sintomáticas nos 10 melhores e mais produtivos anos da vida das pessoas. Muitos já concluíram sua formação educacional, alguns já se casaram e se preparam para a educação dos filhos, e a maioria já encontra diante da vida sua missão prioritária e sem volta. A arte médica consiste em encaixar a qualidade de vida tão necessária na missão dessas pessoas. Vai muito além da ciência dos livros de medicina porque envolve aspectos peculiares na vida de cada um.

A inflamação ocorre como uma resposta do organismo para algo que não vai bem no corpo e merece alguma atenção. “Serve de alerta e não deve ser negligenciada ou eliminada sem que saibamos sua causa e evolução”, explica o Dr. Marteleto.

Na fase diagnóstica é possível entender a dor em alguns tipos básicos com características próprias bastante distintas entre si ressaltando sua relevância na condução da hérnia discal até o desfecho e durante o tratamento (deixar que o paciente descreva com suas próprias palavras os sintomas principais é fundamental para o sucesso do trabalho da clínica).

Dor nociceptiva provocada pela inflamação das vértebras, do disco intervertebral; das articulações da coluna e dos bicos de pagapaio. Exemplos: osteoartrites e osteoartroses.

Dor miofascial também chamada muscular que ocorre em determinados pontos chamados de pontos gatilho, por acúmulo de substâncias químicas tóxicas e má oxigenação do músculo e são bastante dolorosos à palpação. Exemplos: fibromialgia e lesões por esforços repetitivos.

Dor neuropática proveniente da irritação das raizes nervosas e das membranas que as recobrem (meninges) e apresenta em muitos casos, irradiação para outras áreas do corpo, exemplos: ciática e braquialgia.

Dor visceral que decorre de problemas nos órgãos abdominais e pélvicos por exemplo, pode provocar dores lombares e não devem ser confundidas com as dores da coluna vertebal. Exemplos: cólica renal e cólica menstrual.

“A irritação química da raiz nervosa e meninges provocada pela liberação de substâncias abrasivas do disco intervertebral é a principal causa da inflamação e dores nas hérnias de disco. Um outro mecanismo concorre na geração da dor neuropática e causa compressão mecânica contínua da raiz nervosa, podendo ser chamado de estreitamento do canal vertebral ou estenose” avalia o especialista. Em casos específicos, o mecanismo da dor é ainda mais complexo e decorre de uma mobilidade anormal entre as vértebras também chamado de instabilidade segmentar. Nesses casos, as dores nociceptivas, miofasciais e neuropáticas se combinam e devem ser tratadas por métodos e medicamentos específicos. É o caso das espondilolisteses verdadeiras ou escorregamento das vértebras que pode ocorrer congenitamente, por trauma ou doença degenerativa.

Como tratar a dor na coluna?

De acordo com o cirurgião da coluna, o mais importante é o diagnóstico para saber em que momento da doença está o paciente e assim estabelecer a condução e as bases do tratamento. É necessário que o médico mapeie os principais pontos de vulnerabilidade da coluna, elencando prioridades no tratamento dos diferentes tipos de dor. “O uso indiscriminado de anti-inflamatórios hormonais e não hormonais, analgésicos opioides e não opioides e outras drogas potentes no combate à dor devem ser evitados por longos períodos por mascarar o quadro doloroso levando ao agravamento da doença causal sem tratamento correto e, também, por ocasionar possíveis efeitos colaterais pelo consumo dessas drogas”, explica.

Como saber se o caso é cirúrgico?

Na maioria dos casos, é preciso levantar diversas hipóteses diagnósticas concorrentes de causalidade e refutá-las ou confirmá-las uma a uma. O manejo de todas essas hipóteses é um trabalho suficientemente cerebral que vai necessitar de um método científico de apoio, acrescenta. Acompanhar o paciente nesse período faz parte das atribuições do cirurgião da coluna porque traz muitas informações relevantes na condução dos problemas e cria as bases para a intervenção no momento correto.

No caso de hérnias extrusas, fica mais evidente que a retirada do fragmento discal deslocado e alojado dentro do canal medular vai abreviar o quadro doloroso irradiado para aquele mesmo lado que se pretende operar diante da falha do tratamento clínico. “Há casos em que ficamos em dúvida sobre a natureza da dor a ser tratada e novos testes precisam ser realizados a fim de mapearmos os pontos vulneráveis da coluna no paciente. O cirurgião precisa contemplar o maior número de informações clínicas possível.

Em geral, um bom estudo da coluna dura em média 2 a 3 meses, porque leva em conta as respostas clínicas na abordagem do problema e criam massa crítica de decisão no diagnóstico da lesão e na natureza do desfecho esperado pelo paciente e pelo cirurgião,” acrescenta. Outra questão relevante é de que forma deve-se retirar o fragmento herniado para se chegar no resultado ideal.

Qual o procedimento cirúrgico indicado?

Uma vez decidido pela cirurgia, não há um única técnica indicada, porque cada caso apresenta características anátomo-clínicas próprias e se comporta de forma peculiar. As hérnias discais apresentam peculiaridades relativas à sua localização na coluna, lateralidade e tipo e sua retirada depende dessas variáveis. “Cerca de 10% das hérnias diagnosticadas e tratadas de maneira conservadora ou mesmo negligenciadas pelo paciente vão precisar de abordagem cirúrgica” afirma o médico que lista os tipos de procedimento possíveis: 

Abordagem transforaminal através de foraminoplastia +discectomia videoendoscópica, 

Abordagem interlaminar através de laminoplastia+foraminoplastia+discectomia,

Abordagem overthetop para estenoses foraminais, 

Abordagens extremalaterais através da discectomias videoendoscópicas,

Abordagem transpediculares através da pediculoplastia e retirada do fragmento herniado.

“A totalidade das hérnias discais pode ser abordada por todos esses procedimentos mencionados acima e todos são válidos, mas algumas dessas abordagens se prestam para a retirada mais fácil da hérnia de modo a garantir segurança e menor tempo de execução. A indicação da técnica vai depender também da familiaridade do cirurgião com a técnica a ser empregada”, explica o Dr. Mauricio. 

Quais os resultados esperados no tratamento da dor na coluna? 

As técnicas endoscópicas da coluna vertebral são planejadas por exames de imagem e levam em conta características anatômicas individuais de cada paciente. Uma vez definido o(s) alvo(s) durante o planejamento do ato no consultório médico, o paciente é submetido a um procedimento que dura em média 1 hora sob sedação consciente ou anestesia geral e recebe alta no mesmo dia. Caso todos os passos sejam seguidos e executada a remoção do fator gerador do problema, o paciente já acorda sem dor. Em 10% dos casos operados, o paciente poderá desenvolver a posteriori uma sensibilidade leve na área envolvida que dura em média 7 a 10 dias pela irritação da raiz nervosa no momento da retirada da hérnia. Assim para minimizar tais transtornos o operando é encorajado a receber medicamentos prescritos pelo cirurgião já no período que antecede a cirurgia. Embora não seja uma regra sine qua non, a experiência do cirurgião na condução da dor pós-operatória parece ser um importante fator no sucesso geral do ato cirúrgico. Em casos bem indicados, o desfecho principal (90% dos casos ou mais) é a abolição completa da dor neuropática desse paciente. As infecções e rejeições aqui são bem mais raras, declara. Em contrapartida, muitas das complicações das cirurgias tradicionais relacionadas com as vias de acesso tradicionais são evitadas com os procedimentos endoscópicos da coluna vertebral. O tempo de recuperação ad integro após o evento cirúrgico, de 4 a 6 semanas no máximo, é bem mais curto, se comparado com o das técnicas tradicionais que pode demorar até 6 meses. Ao final da primeira semana, é necessária a retirada de apenas 1 ponto da pele do paciente no consultório, para o paulatino retorno às atividades da vida diária, ressalta o médico. A saúde integral da coluna é uma meta que deve ser buscada todos os dias pelos pacientes, acrescenta ainda que “eventuais episódios de dor não relacionados ao evento que ensejou a realização do procedimento cirúrgico devem ser esclarecidos e resolvidos pelo paciente sob orientação do cirurgião e o auxílio de equipe multidisciplinar, alinhando a saúde da coluna de forma plena”, conclui o especialista.

O Dr. Maurício Marteleto Filho é médico ortopedista formado e pós-graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, é Cirurgião Chefe da Clínica Pro Movimento e membro titular da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia, SBOT. Há 25 anos atua na área de cirurgia da coluna vertebral, sendo membro efetivo da Sociedade Brasileira de Coluna (SBC), e da North American Spine Society (NASS).
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